pengertian dan kegunaan rekam medis

Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan sosaial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat  jalan dan pelayanan di unit gawat darurat .(Brotowasisto, 2003)

Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Menurut JointCommission on Accreditation of  Healthcare Organization (JCAHO) yang di kutip Basbeth (2005) menetapkan tujuan rekam medis adalah :

a.       Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan.

b.      Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit gawat darurat.

c.       Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung  jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien.

d.      Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

e.       Sebagai data yang digunakan untuk  pendidikan dan penelitian.

Kegunaan rekam medis

            a.      Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1)      Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2)      Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,karena  catatan tersebut dipergunakan sebagi dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)      Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukumatas dasar keadilan,dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4)      Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5)      Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6)      Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pemakai.

7)      Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

            b.      Kegunaan rekam medis secara umum

1)      Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,pengobatan,perawatan kepada pasien.

2)      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)      Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4)      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5)      Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6)      Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7)      Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

8)      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan..