PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

PPOK merupakan salah satu gangguan pernapasan yang akan semakin sering dijumpai di masa mendatang di Indonesia, mengingat makin bertambahnya rerata umur orang Indonesia, bertambahnya jumlah perokok dan bertambahnya polusi udara.

DEFINISI
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri atas bronkitis kronis dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronis adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Emfisema adalah kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

FAKTOR RISIKO
Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih penting dari penyebab lainnya. Penyebab lain adalah riwayat terpajan polusi udara (lingkungan dan tempat kerja), hipereaktiviti bronkus, riwayat infeksi saluran napas bawah berulang, defisiensi alfa-1 anti tripsin, jenis kelamin laki-laki dan ras (kulit putih lebih berisiko).

PATOGENESIS
Pada bronkitis kronis terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan dan distorsi akibat fibrosis. Pada emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal disertai kerusakan dinding alveoli. Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.

DIAGNOSIS
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga gejala berat. Diagnosis PPOK ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan yang terarah dan sistematis meliputi gambaran klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis) dan pemeriksaan penunjang baik yang bersifat rutin maupun pemeriksaan khusus.

Anamnesis

• ·       Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
• ·       Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
• ·       Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
• ·       Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misalnya berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
• ·       Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
• ·       Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisis pasien PPOK dini umumnya tidak ditemukan kelainan. Pada inspeksi didapatkan:

• ·  Purse-lips breathing, yaitu sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik  
• ·       Barrel chest (diameter toraks anteroposterior sebanding dengan diameter transversal)
• ·       Penggunaan otot bantu napas
• ·       Hipertrofi otot bantu napas
• ·       Pelebaran sela iga
• ·       Terlihat denyut vena jugularis dan edema tungkai (bila telah terjadi gagal jantung)

Pada emfisema pemeriksaan palpasi didapatkan sela iga melebar dan fremitus melemah; pemeriksaan perkusi terdengar hipersonor, batas jantung mengecil, letak diafragma rendah dan hepar terdorong ke bawah

Pemeriksaan auskultasi didapatkan:

• ·       suara napas vesikuler normal atau melemah
• ·       terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
• ·       ekspirasi memanjang
• ·       bunyi jantung terdengar jauh.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk menegakkan diagnosis PPOK adalah uji faal paru sedang pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit) dan foto toraks untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Pemeriksaan spirometri dilakukan untuk memeriksa VEP1, KVP dan VEP1/KVP. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Disebut obstruksi apabila %VEP1 (VEP1/VEP1 prediksi) <80% atau VEP1% (VEP1/KVP) < 75%. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, bisa dilakukan pemeriksaan APE (arus puncak ekspirasi), dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore tidak melebihi 20%.

DIAGNOSIS BANDING
1.   Asma
2.   SOPT (sindroma obstruksi pascatuberkulosis)
3.   Pneumotoraks
4.   Gagal jantung
5.   Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lainnya misalnya bronkiektasis, destroyed lung dll.

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

	Asma	PPOK
Timbul pada usia muda	++	-
Sakit mendadak	++	-
Riwayat merokok	+/-	+++
Riwayat atopi	++	+
Sesak dan mengi berulang	+++	+
Batuk kronik berdahak	+	++
Hipereaktiviti bronkus	+++	+
Reversibiliti obstruksi	++	-
Variabiliti harian	++	+
Eosinofili sputum	+	-
Neutrofil sputum	-	+
Makrofag sputum	+	-

PENATALAKSANAAN
PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreversibel, sehingga penatalaksanaan PPOK terbagi atas penatalaksanaan pada keadaan stabil dan penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.Tujuan umum penatalaksanaan PPOK adalah untuk mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi berulang, memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru serta meningkatkan kualiti hidup penderita. Penatalaksanaan meliputi edukasi, obat-obatan, terapi oksigen, ventilasi mekanik, nutrisi dan rehabilitasi.

Edukasi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Tujuan edukasi adalah supaya pasien PPOK mengenal perjalanan penyakit, melaksanakan pengobatan yang maksimal, mencapai aktiviti optimal dan meningkatkan kualiti hidup.

Obat-obatan

• ·     Bronkodilator diberikan secara tunggal atau kombinasi sesuai dengan klasifikasi derajad beratnya penyakit. Diutamakan bentuk obat inhalasi, nebulisasi tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting)
• ·   Ekspektoran dan mukolitik. Air minum adalah ekspektoran yang baik, pemberian cairan yang cukup akan mengencerkan sekret. Obat ekspektoran dan mukolitik dapat diberikan terutama pada saat eksaserbasi. Antihistamin secara umum tidak diberikan karena dapat menimbulkan kekeringan saluran napas sehingga sekret sukar dkeluarkan
• ·       Antibiotik diberikan bila ada infeksi sehingga dapat mengurangi keadaan eksaserbasi akut.
• ·    Antioksidan dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kialiti hidup, digunakan N-asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai terapi rutin.
• ·       Kortikosteroid pemberiannya masih kontroversial, hanya bermanfaat pada serangan akut.
• ·       Antitusif diberikan dengan hati-hati.

Terapi oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya. Terapi oksigen bermanfaat untuk mengurangi sesak napas, hipertensi pulmoner, vasokonstriksi pembuliuh darah paru, hematokrit dan memperbaiki kualiti dan fungsi neuropsikologik.

Ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan intubasi maupun tanpa intubasi.

Ventilasi mekanik tanpa intubasi  digunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah. Bentuk ventilasi mekanik tanpa intubasi adalah NIPPV (noninvasive intermitten positive pressure) atau NPV (negative pressure ventilation). NIPPV bila digunakan dengan terapi oksigen terus menerus (LTOT/long term oxygen therapy) akan memberikan perbaikan bermakna pada AGD, kualitas dan kuantitas tidur serta kualiti hidup. NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi volume control, pressure control dan BiPAP (bilevel positive airway pressure) dan CPAP (continuous positive airway pressure).

Ventilasi mekanik dengan intubasi. Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi mekanik di rumah sakit bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

• -     Gagal napas yang pertama kali
• -     Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yang jelas dan dapat diperbaiki (misalnya pneumonia)

• -     Aktivitas sebelumnya tidak terbatas.
• Ventilasi mekanik sebaiknya tidak dilakukan pada pasien PPOK dengan kondisi sebagai berikut:
• -     PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal sebelumnya
• -     Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru, keganasan
• -     Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal

Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah. Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresif tidak akan mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk dengan kalori yang dibutuhkan. Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering, bila perlu nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster.

Rehabilitasi

• ·       Fisioterapi bertujuan memobilisasi sputum dan membuat pernapasan lebih efektif serta mengembalikan kemampuan fisik penderita ke tingkat optimal.
• ·       Rehabilitasi psikis. Penderita PPOK sering merasa tertekan dan cemas sehingga perlu pendekatan psikis untuk mengurangi perasaan tersebut.
• ·       Rehabilitasi pekerjaan,. Menganjurkan pekerjaan yang sesuai dengan kemampuannya.

KOMPLIKASI PPOK

• ·       Korpulmonale
• ·       Pneumotoraks spontan sekunder
• ·       Infeksi paru
• ·       Gagal napas.

mengetahui Tahap Perkembangan Janin Untuk menjaga Tumbuh Kembang Bayi

Anda yang sedang hamil tentu saja sangat ingin mengetahui tahap-tahap perkembangan janin anda dalam kandungan. Anda tidak sabar ingin melihat bayi anda. Namun tentu saja anda harus bersabar karena ada tahapan yang harus anda lalui. Anda juga harus selalu mencermati perkembangan janin anda karena dengan mengetahui perkembangan janin dalam kandungan anda, anda akan bisa menghindari masalah yang akan menyerang janin dalam kandungan anda. Bagi anda yang sedang hamil, anda bisa mengetahui apa yang terjadi di tiap minggunya dengan sangat mudah. Anda bisa rajin membaca tentang perkembang janin baik dari buku, majalah, website dan sumber lainnya. Anda juga bisa datang ke dokter untuk melihat perkembangan janin anda dengan lebih cepat dan mudah. Di sini anda akan mendapatkan penjelasan dan sedikit gambaran tentang tahapan pertumbuhan janin anda dari waktu ke waktu.


perkembangan janin minggu-minggu pertama

Anda tentu sangat senang ketika dokter mengatakan bahwa anda sedang hamil. Terkadang ketika anda memeriksakan diri ke dokter, dokter mengatakan bahwa anda sudah hamil 5 minggu. Lalu mengapa anda tidak merasakan perubahan dan perkembangan janin? Tentu saja usia awal kehamilan memang terkadang tidak disadari oleh wanita apalagi yang siklus menstruasinya tidak teratur.

 Pada minggu pertama sebenarnya sudah ada janin yang tumbuh di dalam kandungan anda. Hasil penyatuan dari sperma dan juga telur akan membentuk sebuah sel tunggal yang sangat kecil yang sering disebut dengan zigot. Nantinya kromosom yang ada di dalam zigot inilah yang akan menentukan warna rambut, tinggi, figure dan warna mata pada bayi anda. Tahap perkembangan janin pada minggu kedua biasanya akan ditandai dengan menempelnya zigot kecil di dinding rahim.  Perkembangan janin dalam kandungan adalah sebuah mukijzat. Pada awalnya bayi anda terbentuk dari sebuah sel yang kecil dan semakin lama akan berkembang dengan otak, jantung, dan peredaran darah. Pada trimester pertama adalah sebuah tahapan yang sangat rentan. Anda sebaiknya benar-benar menjaga kesehatan dan janin anda karena di usia seperti ini janin dalam kandungan masih sangat lemah. Di trimester pertama, anda belum bisa mendengar detak jantung dan tentu saja sistem peredaran darah pada janin tersebut juga belum sempurna. Nantinya ketika sistem peredaran darahnya sudah semakin sempurna, anda akan mulai merasakan ada detak jantung anak anda di dalam perut anda.

Kegunaan Mengetahui Perkembangan Janin

Banyak ibu yang malas memeriksakan diri ke dokter untuk mengetahui tahap perkembangan janin selama kehamilan. Hal ini tentu sangat membahayakan karena kita tidak akan bisa mengetahui keadaan bayi kita di dalam rahim tanpa memeriksakan diri ke dokter. Kita juga tidak akan bisa mengantisipasi keadaan dan berbagai penyakit yang mungkin menyerang janin kita jika kita tidak pernah datang ke dokter untuk melihat kondisi bayi kita. Lalu apa saja manfaat dari mengetahui perkembangan janin kita?

• Anda bisa mengantisipasi penyakit buruk yang terjadi pada bayi
• Anda bisa mempersiapkan kelahiran yang sesuai dengan keadaan bayi anda
• Sifat, berat badan dan juga ukuran bayi anda akan memberikan petunjuk kesehatan janin anda.
• Apabila anda sudah mengalami 40 minggu kehamilan namun anda juga belum merasakan tanda kelahiran maka anda harus mengetahui upaya atau langkah terbaik untuk melahirkan anak anda

Karena banyaknya manfaat dari mengetahui tahap perkembangan janin dari waktu ke waktu, anda sebaiknya rutin memeriksakan diri anda dan janin anda ke dokter kandungan.

apa perbedaan electronic medical record/EMR dan Electronik health record/EHR

Mungkin masih banyak yang bingung mengenai perbedaan Rekam Medis Elektronik (electronic medical record/EMR) dengan Catatan Kesehatan Elektronik (Electronik health record/EHR). Mungkin hal-hal dibawah ini sedikit mampu memberikan wacana tentang hal tersebut.

Secara umum Rekam Medis merupakan catatan pasien yang memiliki nilai hukum yang dibuat di rumah sakit atau pelayanan kesehatan lain dan merupakan sumber data untuk Catatan Kesehatan Elektronik (CKE). CKE ini harus memiliki kemampuan bagi kalangan medis untuk berbagi informasi kesehatan antar stakeholder. Stakeholders ini terdiri dari para pasien / konsumen, kesehatan penyedia, perusahaan, dan / atau payers / insurers, termasuk pemerintah.

Rekam Medis Elektronik merupakan sebuah aplikasi di lingkungan pelayanan kesehatan yang terdiri dari data klinis, repositori, farmasi, mendukung keputusan klinis, dan dokumentasi klinis secara komputerisasi yang memiliki aspek hukum mendukung pasien, dan provider kesehatan. RME digunakan oleh praktisi kesehatan untuk dokumen, memonitor, dan mengatur pelayanan kesehatan dalam sebuah institusi pelayanan kesehatan.

Rekam Kesehatan Elektronik adalah subset dari setiap institusi pelayanan kesehatan, dan mengandung ringkasan seperti ASTM s Continuity of Care Record (CCR) atau HL7 Continuing Care Documentation (CCD), yang dimiliki oleh pasien dan pasien memiliki hak akses terhadap data-datanya.

RKE yang dapat dibuat hanya jika Rekam Medis elektronik dari berbagai sarana pelayanan kesehatan telah berkembang dan saling terintegrasi dengan baik. Sehingga mampu memiliki dukungan yang kuat terhadap pertukaran informasi antara pemangku kepentingan (stakeholder) dalam masyarakat dalam suatu wilayah. Serta sudah adanya dukungan berupa payung hukum yang pasti terhadap keberadaan Rekam Medis Elektronik, termasuk pertimbangan otorisasi dan otentikasi informasi yang terkandung didalamnya.

Sistem Penamaan pasien dalam rekam medis

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat yaitu nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

1)      Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih.

2)      Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang pasien bersuami.

3)      Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orangtua.

4)      Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga atau marga, maka nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :

1)        Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

2)        Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya.

3)        Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

4)        Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

b.      Cara Penulisan

Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

1)        Nama Orang Indonesia

a)        Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.

Contoh : Suwito Dipokusumo  è Dipukusumo,Sumitro

b)        Nama orang Indonesia yang majemuk

Contoh : Soni Sutopo è Soni Sutopo

c)        Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga diindeks menurut suku/marga tersebut.

Contoh : Endra Herlambang è Herlambang,Endra

2)        Nama Wanita

a)        Nama yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya.

Contoh : Siti Matovani èMatovani,Siti

b)        Wanita yang bersuami diindeks dengan nama suaminya.

Contoh : Astuti Suharno èSuharno,Astuti

c)        Untuk membedakan nama wanita yang bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan Nn. Atau Ny. dalam tanda kurung.

Contoh : Ny. Astuti Suharno èSuharno, Astuti (Ny), Nn. Anita UtamièUtami, Anita (Nn)

3)        Nama Bayi

Bayi binti (Nn) bila orangtua beragama Islam.

Sitompul,bayi bila orangtua bayi beragama Kristen/Katholik.

4)        Petunjuk Silang

Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau penunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai.Salah satunya penunjuk langsung dan menggunakan kata ”lihat” atau tanda “X” alias/ samaran ditunjukkan kepada nama yang sebenarnya.

Contoh : Usro alias Edi è Edi lihat Usro atau Edi X Usro

5)        Nama Orang Eropa

Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir.

Contoh : Christian Van Mook è Van Mook, Christian

6)        Nama Orang Arab

Contoh : Mohammad bin Wijayanto è Wijayanto, Mohammad bin

7)        Nama India, Jepang atau Thailand

Nama keluarga terletak dibagian depan maka penulisannya tidak mengalami perubahan.

Contoh : Kim Ju Sung  è Kim Ju Sung

8)        Nama Rohani

Contoh : FX. Suharjo è Suharjo, FX

Haji Amirudin Makhmud è Makhmud, Haji Amirudin

9)        Gelar-Gelar

a)        Gelar Bangsawan

Contoh : RA Kartini è Kartini, RA

b)        Gelar-gelar di Sumatera Barat

Contoh : Rusli Datuk Tumenggung è Rusli Datuk Tumenggung.

c)        Gelar Kesarjanaan

Contoh : KRT. Sudiro Prapto, MSc è Prapto, KRT. Sudiro (MSc)

d)       Pangkat dan Jabatan

Contoh : Gubernur Hery Zudianto è Hery Zudianto (Gubernur)

2.        Sistem Pemberian Nomor (Numbering Sistem)

Ada 3 macam sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) :

a.         Seri (Serial Numbering System)

Dalam sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika dia berkunjung 10 kali maka dia mendapat 10 nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan kepada pasien harus dicatat pada KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Sedangkan rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang diperoleh.

b.         Unit (Unit Numbering System)

Sistem ini memberikan satu rekam medis baik pada pasien berobat jalan atau dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya. Jadi, rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor.

c.         Seri Unit (Serial Seri Unit Numbering System)

Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medis yang terdahulu digabung dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.Dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama.

pengertian dan kegunaan rekam medis

Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan sosaial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat  jalan dan pelayanan di unit gawat darurat .(Brotowasisto, 2003)

Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Menurut JointCommission on Accreditation of  Healthcare Organization (JCAHO) yang di kutip Basbeth (2005) menetapkan tujuan rekam medis adalah :

a.       Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan.

b.      Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit gawat darurat.

c.       Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung  jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien.

d.      Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

e.       Sebagai data yang digunakan untuk  pendidikan dan penelitian.

Kegunaan rekam medis

            a.      Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1)      Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2)      Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,karena  catatan tersebut dipergunakan sebagi dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)      Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukumatas dasar keadilan,dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4)      Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5)      Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6)      Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pemakai.

7)      Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

            b.      Kegunaan rekam medis secara umum

1)      Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,pengobatan,perawatan kepada pasien.

2)      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)      Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4)      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5)      Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6)      Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7)      Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

8)      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan..